导语

为更好满足群众多层次多元化医疗保障需求，蓝冠平台 进一步减轻重特大疾病医疗费用负担，昨天，我省首个面向全省，与基本医疗保险相衔接的普惠型商业补充医疗保险产品——“江苏医惠保1号”正式上线。该产品面向省内所有参保人员，不限户籍、年龄、健康状况、职业类型等，均可购买。

备受关注的“江苏医惠保1号”可以提供哪些保障？如何投保理赔？本报记者邀请专家为您进行梳理解答。

这是什么性质的保险？

“江苏医惠保1号”是江苏首个面向全省，与基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险产品，由江苏省医疗保障局指导、中国银行保险监督管理委员会江苏监管局监督，坚持政府引导、市场主导、个人自愿投保，由11家商业保险公司共同推出，“医渡云”提供主运营平台，面向江苏省所有参保人员。

哪些人可以投保？

参加江苏省城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险人员等均可投保。不限年龄，新生儿及百岁以上老人都能保。不限户籍，无论户口在哪里，有江苏医保都能保。不限职业，在校学生、退休人群、高危职业都能保。不限健康状况，既往症人群可承保可赔付，赔付比例相比非既往病史人员仅下降10个百分点。

参保价格如何？

“江苏医惠保1号”价格为158元，老少同价。只要是江苏省基本医疗保险参保人员，都可以为本人及同为江苏省基本医疗保险参保人群的直系亲属（父母、配偶及子女）办理投保缴费，可用现金支付，拓展支付宝、微信等线上支付渠道。职工医保参保人员投保，未来也可通过省医疗保障局部署的“江苏医惠保1号”管理平台，授权统筹地区医保经办机构和承保的商业保险机构，使用职工医保个人账户历年结余资金4000元以上部分，为其本人或其参加省内基本医疗保险的配偶、父母、子女购买“江苏医惠保1号”。目前，扬州职工医保个人账户购买“江苏医惠保1号”平台正在建设中，将于近期开通。

如何投保？

江苏省城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员等可通过以下方式投保。

线上渠道：①微信搜索官方指定投保平台“江苏医惠保1号”微信公众号，点击底部“投保入口”，即可投保；②通过“江苏医保云”APP在线投保；③登录各设区市医保公共服务平台在线投保；④通过支付宝搜索“江苏医惠保1号”在线投保； ⑤通过11家共保体保险公司APP在线投保。

线下渠道：11家共保体保险公司线下销售渠道。

投保后何时生效？

原则上每年第四季度为集中投保期，次年1月1日起按规定享受相应待遇。鉴于今年首次推出，集中投保期将延长至2022年2月28日。2022年1月1日至2月28日投保的，在投保的次日起生效。非集中投保期内投保的，在规定的等待期后生效。

2021年12月31日24时前参保的，保险期间为2022年1月1日0时至2022年12月31日24时。

2022年1月1日0时起参保的，保险期间为：参保交费次日0时至2022年12月31日24时。其中，2022年3月1日0时起参保的设90天等待期，等待期内本产品不承担保险责任。

过了集中投保期还能投保吗？

江苏省基本医保参保人员在2022年2月28日24点前投保的，没有待遇赔付等待期。如果之后投保的有90天的等待期，等待期内商业保险公司不承担保险责任。

已参加省内设区市政府部门指导的城市定制型商业补充医疗保险产品的参保人员，若在产品到期后一个月内投保“江苏医惠保1号”的，没有等待期。

“江苏医惠保1号”有哪些保障？

“江苏医惠保1号”紧密衔接基本医保，突破医保目录，主要提供医保内、外四重保障：

第一，保障基本医保范围内个人自付的部分。重点保障住院、门特治疗以及使用国家谈判“双通道”药品发生的医保目录内费用，经基本医保保障后个人自付费用较高部分。该项责任年度免赔额1万元，“超过免赔额0至10万元”赔付65%，“超过免赔额10万元以上”赔付77%，最高赔付额100万元。

第二，保障基本医保保障范围以外的部分。重点保障住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用，包括医保目录外自费的药品和高值医用耗材，有效减轻患者医保目录外费用负担。该项责任年度免赔额2万元，“超过免赔额0至10万元”赔付55%，“超过免赔额10万元以上”赔付67%，最高赔付额100万元。

第三，重特大疾病再保障部分。为切实缓解重特大疾病患者医疗费用负担较重的问题，对经上述两项保障责任保障后个人负担医疗费用再予以赔付（包括免赔额1万元和2万元在内的自付和自费总费用）。该项保障责任免赔额5万元，赔付比例为45%，最高赔付额100万元。

第四，部分特殊重特大疾病补充保障责任。产品将根据合同约定，对部分特殊重特大疾病进行补充保障，最高赔付额20万元，以进一步减轻相关患者高额费用负担。

自费费用的赔付条件有哪些？

“江苏医惠保1号”的第二项保障责任，就是对自费费用予以保障。

“基本医保保障范围外保障责任”是指对参保人员在二级以上医保定点医疗机构住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用予以赔付，包括医保目录外药品、高值医用耗材等医疗费用以及虽然是医保目录内药品，在药品说明书适应症范围但在医保限定支付范围外使用时的费用。

自费费用赔付需满足以下几个条件：

一是必须是在“二级以上（含二级）医保定点医疗机构”就医。

二是必须是住院和门特治疗，不包括门诊费用。

三是必须是合理且必须的费用，符合诊疗规范。

四是不包括主要起营养滋补作用以及美容、减肥等保健功能的药品等费用。

五是单品药品和高值耗材有限额（单品药品年度限额30万元，高值耗材年度限额20万元）。

在“江苏医惠保1号”正式投保时，保险合同会列明免赔责任条款，投保人在投保前应该仔细阅读知晓。

既往病史对投保有影响吗？

既往病史，顾名思义就是投保人员有既往的疾病史。以往，商业健康保险一般不允许有既往病史的人员投保，或者即使允许既往病史人员投保，但发生既往病史的相关费用不予赔付。“江苏医惠保1号”打破了既往病史的限制，既往病史人员不仅可以投保，相关费用也可得到赔付（赔付比例仅比非既往病史人员下降10个百分点）。

同时，“江苏医惠保1号”对既往病史的认定，也从“病种”认定改为“费用”认定，即购买日期前两年内（也就是2020年和2021年这两年内），享受江苏省各统筹地区职工医保大额医疗费用补助或医保大病保险待遇的人群，为既往病史参保人员。但首次购买“江苏医惠保1号”产品时为非既往病史人员，之后连续参保的，按非既往病史享受赔付待遇。

如何申请理赔？

参保人可以通过登录“江苏医惠保1号”微信公众号在线申请理赔，也可以在11家保险公司营业点申请理赔。

江苏省医保局将积极推动住院结算时与基本医保实现“一站式”结算，减少投保群众看病垫资跑腿的负担。